Tiroid Kanserinde Radyoiyot Tedavisi
Genel Bilgiler
Tiroid kanseri, en sık görülen kanserler arasında yer almasa da, endokrin kanserler arasında en sık olanıdır ve son yıllarda insidansı diğer kanser türlerine göre daha hızlı artmaktadır. Bilinen en önemli risk faktörü radyasyona maruz kalınmasıdır. Genellikle tiroid içinde, ultrasonografi ile tespit edilen nodül şeklinde kendini gösterir. Tiroid nodüllerinde kanser olasılığı %5-15 arasındadır. Diferansiye tiroid kanseri (DTK) tüm tiroid kanserlerinin %75-90’ını oluşturur ve genel olarak yavaş ilerleyen ve yaşam beklentisi yüksek olan kanser türleri arasındadır. Diferansiye sözcüğü, olumsuz farklılaşma göstermemiş tümörü belirtmek için kullanılan terimdir ve uygun tedavi ile hastalık kontrol altına alınabilir. Diferansiye tümörler tiroid bezinde bulunan foliküler hücrelerden köken alır ve en sık görülen tipler papiller ve foliküler tiroid kanserleridir.
Tiroid bezi, metabolizmayı düzenleyen tiroid hormonlarını salgılamaktadır. Bu hormonları üretebilmek için tiroid bezinin iyot elementine gereksinimi vardır. Hipofiz bezi tarafından salgılanan ve tiroid bezini uyarıcı hormon olarak bilinen TSH hormonu, iyotun bez içine alınmasını sağlamaktadır. Diferansiye tiroid kanserleri iyotu hücre içine alabilme yeteneğini kaybetmemiştir. Radyoiyot (Rİ), iyot atomunun radyoaktif formudur. Radyoiyot tedavisi, normal ya da tümörlü tiroid dokusuna alınan radyoiyot tarafından yayılan radyasyon ile istenmeyen dokuların harap edilmesi prensibine dayanır. Halk arasında “Atom Tedavisi” olarak da bilinen Rİ tedavisi, hipertiroidisi olan hastalarda aşırı çalışan tiroid bezi fonksiyonunu azaltmak amacıyla da kullanılır.
Tiroid kanseri tanısında tiroid nodüllerinin ayırıcı tanısı önemli yer tutar. Baş-boyun bölgesinden radyasyona maruz kalınma öyküsü, aile öyküsü, lokal belirtiler, fizik muayene bulguları ile tanısal görüntüleme bulguları yüksek riskli hastalığı öngörebilir. Tanı için ince iğne aspirasyon biyopsi işlemi uygulanır. Tiroid kanseri tanısı alan hastalarda ilk adım cerrahi olup, amaç tiroid bezini tam ya da tama yakın çıkarmaktır (tiroidektomi). Radyoiyot tedavisi, cerrahi sonrasında kalan tiroid dokusunun yok edilmesi ya da takipte şüpheli bulgu tespit edilen hastalarda, bölgesel ya da uzak metastazların tedavisi için kullanılmaktadır. Tiroid bezi çıkarıldığı için, hastalar tiroid replasman tedavisi programına alınmaktadır. Replasman tedavisinin amacı, hastanın ihtiyacı olan tiroid hormonunu sağlamak ve böylece tiroidi uyaran TSH hormonunu sürekli baskılı durumda tutmaktır.
Radyoiyot ile Ablasyon ve Tedavi
Tiroidektomi sonrası erken dönemde, cerrahi sonrasında kalan bakiye tiroid dokusunu yok etmek amacıyla radyoiyot uygulaması ablasyon olarak adlandırılır. Takip sürecinde, tanısal olarak doğrulanan ya da tanısal ve biyokimyasal veriler ile bölgesel hastalık nüksü (rekürens) ya da uzak metastaz şüphesi bulunan hastalara yapılan uygulama ise radyoiyot tedavisi adını almaktadır. Ablasyon uygulaması ile bakiye tiroid dokusu ve muhtemel mikroskopik odak ya da metastazlar yok edildiği için, hastalığın takip sürecinde nükslerin saptanması kolaylaşır. Ablasyon tedavisinin sağkalım süresini uzattığı bilinmektedir. Tümör boyutu 1 cm’den küçük ve başka risk faktörü bulunmayan tiroid kanseri hastalarında radyoiyot tedavisi gerekli değildir.
Radyoiyot ile ablasyon uygulaması genellikle operasyon sonrasındaki ilk 1-3 ay içinde yapılmaktadır. Farklı uygulamalar olmakla birlikte operasyondan sonraki dönemde kısa süreli, genellikle 2-3 hafta arasında tiroid replasman tedavisi verilmektedir. Bunun sonucu olarak da TSH baskılı duruma gelmektedir. Radyoiyot tedavisi öncesinde TSH değerinin yüksek olması gerekmektedir. TSH yüksekliği, verilen radyoiyotun tiroid bezi tarafından en yüksek düzeyde alınması ve etkili bir radyoiyot tedavisi için önkoşuldur. Baskılanmış TSH’yı yükseltmek için tiroid replasman tedavisine 2-3 hafta arasında değişen süre ile ara verilmesi gerekmektedir. Radyoiyot verilmeden önce TSH seviyesinin en az 30 µU/ml olması hedeflenmektedir. Replasman tedavisine ara verildiği için radyoiyot tedavisi alırken hasta genellikle hipotiroidi tablosundadır. Hipotiroidi nedeniyle halsizlik, iştahsızlık, vücutta su toplanması gibi şikayetler ortaya çıkabilir.
Ablasyon için radyoiyot dozu 30-150 mCi arasında değişmektedir. Radyoiyot uygulamasında merkezler arasında farklılıklar bulunmakta olup, düşük-doz uygulaması olarak adlandırılan, yani 30 mCi ile başlayan dozlar verilmekte ya da en düşük 100 mCi ile başlayan uygulamalar bulunmaktadır. Ablasyon sonrası takip döneminde radyoiyot tedavisi gerekli görülmüşse, ablasyondan sonra en az 6 ay süre geçtikten sonra yeniden uygulama yapılabilir. İkinci uygulamada verilen doz ilk uygulamadan bir miktar yüksek olmaktadır.
Radyoiyotun tiroid dokusu tarafından tutulumunu artırmak için hastanın 15 gün süre ile iyot alımını kısıtlaması gerekmektedir. Bu amaçla iyot içeren ilaçlar, vitamin hapları, iyotlu solüsyonlar kesilmeli ve iyotlu konstrast madde ile yapılan tanısal görüntüleme yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Başta iyotlu tuz ya da tuz kullanılarak hazırlanmış konserve yiyecekler olmak üzere, yüksek düzeyde iyot içerdiği bilinen deniz ürünleri, süt ve süt ürünleri tüketilmemelidir.
Radyoiyot uygulaması:
Hastanın tedavi öncesinde 4-6 saat aç olması ve Rİ verildikten sonra 2 saat süre ile açlığa devam etmesi gerekmektedir. Radyasyonun oluşturacağı lokal iltihabi reaksiyon ya da bulantı-kusma gibi şikayetler için, Rİ veriliminden hemen önce olası yan etkileri önleyici ilaç uygulaması yapılmaktadır. Radyoiyot, solüsyon ya da kapsül formunda ağızdan verilmektedir. Uygulamadan sonra hastanın bol su tüketmesi ve sulu yiyecekler ile beslenmesi, radyoaktif maddenin atılması açısıdan önemlidir. Tükrük bezlerinde Rİ birikimini engellemek için sakız çiğnemek ya da limon tüketmek önemlidir.
Verilen doza bağlı olarak hastanın 1-4 gün arasında hastanede kalması gerekmektedir. Düşük-doz (30 mCi) uygulamasında hastanede kalış süresi 1 gün, 100 mCi uygulamasında genellikle 2 gündür. Taburcu olduktan 3 ila 7 gün sonra tüm vücut iyot tarama yapılır. Ablasyon sonrası yapılan tarama, operasyon sonrası kalan bakiye dokunun, olası metastatik odakların görüntülenmsi ve daha sonra yapılacak radyoiyot taramalar için baz teşkil etmesi açısından önemlidir.
Taburculuk sonrasında dikkat edilmesi gereken durumlar:
Radyoiyot tedavisi almış hastadan yapılan radyasyon ölçümü taburculuk için izin verilen seviyeye düştüğünde hasta taburcu edilir. Taburcu olduktan sonra iyottan kısıtlı diyet sonlandırılır ve tiroid replasman tedavisi başlar. Hastanın üzerinde bulunan radyasyon bir süre daha devam edecektir. Verilen doza bağlı olarak, taburcu olduktan sonra hastanın birkaç gün ila 10 gün arasında değişen süre ile bebekler, küçük çocuklar ve hamile bayanlara kısa mesafede yaklaşmaması, diğer insanlarla 2 metreden düşük mesafede uzun süreli birlikte olmaması, mümkünse taburculuktan sonra 2 gün süre ile toplu taşım araçlarını kullanmaması gerektiği hastaya iletilir. Radyoiyot uygulaması hamile ve emziren bayanlara yapılamaz. Emziren bayanlarda, uygulamadan en az 6 hafta öncesinde emzirme sonlandırılır ve uygulama sonrasında da emzirmeye başlanmaz. Gebelik planı yapılacaksa radyoiyot uygulamasından sonra en az 6 ay beklenmesi gerekmektedir.
Hastalık takibinde Rİ tedavi/görüntüleme:
Tiroid kanseri nedeniye Rİ ablasyonu almış hastalar, takip döneminde serum Tiroglobulin (Tg) düzeyi ve boyun ultrasonografisi ile izlenmektedir. Tiroglobulin, sadece tiroid bezi tarafından salgılanan bir hormondur. Hastalığın takip sürecinde replasman tedavisi altında iken ya da serum TSH seviyesi yükseldiğinde yapılan ölçümler fonksiyon gösteren tiroid dokusunun varlığına işaret etmesi açısından önemlidir. Görüntüleme yöntemleri ile boyun bölgesinde şüpheli odak bulunmaması ve düşük Tg seviyesi başarılı tedavinin göstergesidir. Yaş, tümör boyutu, tümör tipi, tümörün yayılımı gibi faktörlere göre yüksek risk grubunda olan hastalar ile takipte serum Tg seviyesinde artış ya da radyolojik görüntülemede şüpheli bulgu belirlenen hastalara, Rİ ile tüm vücut iyot tarama yapılır. Bu görüntüleme öncesinde, Rİ ile tedavi hazırlığında olduğu gibi ya 2-3 hafta süre ile replasman tedavisi kesilir ya da hipotiroidinin olumsuz etkilerinden kaçınmak amacıyla rekombinant TSH adı verilen sentetik TSH uygulaması ile TSH yükselmesi sağlanarak da Rİ tarama yapılabilir. Düşük-doz tarama olarak da bilinen bu görüntüleme öncesinde hastaya 5 mCi Rİ ağız yolundan verilerek, 24-72 saat sonra görüntüleme yapılır. Bu görüntülemenin amacı boyun bölgesinde ve diğer vücut bölgelerinde Rİ tutulumu gösteren patolojik odakları belirlemektir. Radyoiyot tutulumu gösteren odakların tespit edilmesi durumunda yüksek-doz Rİ tedavisi gerekli olacaktır. Görüntüleme ile patolojik odak belirlenmese bile açıklanamayan Tg yüksekliği durumunda da Rİ ile tedavi gerekli olabilir.
Tiroid kanserinde Radyoiyot tedavisi, etkinliği kanıtlanmış, yan etki olasılığı düşük ve güvenilir bir tedavi yöntemidir. Başkent Üniversitesi Hastanesi bünyesinde, Yapracık’da 2 odalı İyot Tedavi Ünitesi bulunmaktadır.