Değişik nedenlerle hayati öneme sahip organları işlev göremez duruma gelmiş hastalarda organ nakli, hastanın hayatını kurtaracak tek tedavi yöntemidir. Diğer tarafta, maalesef birçok insan hergün trafik kazası, beyin kanaması vs gibi nedenlerle hayatını kaybetmekte ve vücutlarında bulunan sağlam organlar ile birlikte toprağa gömülmektedir. Burada ideal olan tartışmasız, ölen insanların bağışlamış olduğu organların kullanılarak hastaların sağlıklarına kavuşturulmasıdır. Ancak gelişmiş ülkelerde bile organ bağış oranları, organ bağışına gereksinim duyan hastaların sayısına yetişememektedir. İşte bu nedenle canlı donörlerin(vericilerin) kullanımı bir zorunluluk olarak kabul edilmistir. Dünyada ilk canlı donörden başarılı böbrek nakli ameliyatı 1954 yılında Joseph Murray tarafından ABD’de gerçekleştirilmiştir. Henüz bağışıklık sistemini baskılayacak etkin ilaçların olmadığı o dönemde yapılan bu böbrek nakli, başarısını alıcı ve vericinin eş yumurta ikizleri olmasına borçludur. Dünyada ilk başarılı canlı donörden karaciğer nakli ameliyatı ise 1989 ylında Rai tarafından gerçekleştirilmiştir.
Türkiye’de ilk başarılı organ nakli 3 Kasım 1975 tarihinde Prof. Dr. Mehmet Haberal tarafınca, anneden alınan bir böbreğin oğluna nakledilmesi ile gerçekleşti. Prof. Haberal, ülkemizdeki ilk başarılı karaciğer nakli ameliyatını 1988 yılının Aralık ayında gerçekleştirmiş ve bundan yaklaşık 1.5 yıl sonra Mart 1990’da Türkiye’de ilk kez canlı donörden karaciğer nakli ameliyatını yapmıştır. Prof. Haberal’ın Nisan 1990 tarihinde gerçekleştirdiği erişkin hasta için canlı donörden kısmi karaciğer nakli ameliyatı ise sadece ülkemizde değil, Avrupa, Orta Doğu ve Afrika’daki ilk olma özelliğini taşımaktadır. Günümüzde canlı donörden yapılan organ nakilleri özellikle böbrek ve karaciğer için rutin bir uygulama halini almıştır. Ancak kalp, akciğer gibi bazı organların canlı donörlerden naklinin mümkün olmadığı ve bu organları bekleyen hastaların tek şansının ölümden sonra yapılan organ bağışları olduğu gerçeği asla unutulmamalıdır.
Aslında hekimlerin hastalarını tedavi ederken öncelikli kurallarından birisi “primum non nocere”, yani “ilk olarak, zarar vermemek” ilkesidir. Canlı donörden yapılan organ nakillerinde ise tamamen sağlıklı bir kişiye majör bir cerrahi işlem uygulanmaktadır. Yapılan ameliyat o kişinin değil, bir başka kişinin sağlığı ile ilgili olmakta ve bir başka kişiyi tedavi edebilmeyi amaçlamaktadır. Bu yönüyle, organ nakilleri, özellikle de canlı donörden yapılanlar tıp alanında yer alan tüm tedavi uygulamalarından önemli bir farklılık göstermektedir. İşte bu nedenle organ nakli kendine özel yasaları olan, farklı etik kuralların da işin içine girdiği özel bir alandır. Burada amaç donöre mümkün olan en az riski yüklemek olmalıdır. Canlı vericili böbrek naklinde donörün 2 böbreğinden birisi, karaciğer naklinde ise donörün karaciğerinin sağ yada sol lobu, alıcıya nakledilmek üzere çıkarılmaktadır. Burada donörlerin seçimi ve ameliyat aşamasına kadar yapılan hazırlıklar çok önem taşımaktadır. Canlı karaciğer ve böbrek donörü olabilmenin ortak bazı özellikleri olmakla birlikte, her organ için titizlikle üzerinde durulması gereken farklı özellikler de bulunmaktadır.
Böbrek Donörü
Sonuç olarak bu ameliyata maruz kalan böbrek vericisi hayatının geri kalan kısmına tek böbrek ile devam edecektir. Canlı vericili böbrek nakli ameliyatlarının çok uzun zamandır uygulanıyor olması nedeniyle bu konuda bir bilgi birikimi oluşmuştur. Bugüne kadar yapılan çalışmalar tek böbrek ile kalmanın kişinin hayatında bir risk faktörü olmadığını göstermektedir. Sağlıklı bir kişiden alınan sağlıklı bir böbrek, eş zamanlı olarak ameliyata alınan ve daha önceden yapılan çalışmalarla uygun ve uyumlu olduğu belirlenmiş olan alıcıya nakledilmekte, böbrek nakledilene kadar sadece dakikalarla sınırlı sürelerde bekletilmekte, bu nedenlerle de canlı donörlerden yapılan böbrek nakillerinin sonuçları kadavra donörlerle kıyaslandığında çok daha yüz güldürücü olmaktadır. Bu ameliyatlarda genellikle böbrek alıcının vücuduna nakledildiğinde aynı anda çalışmaya başlamakta, idrarın gelişi daha ameliyat masasında iken gözlenmektedir. Oysa kadavra donörlerden yapılan nakillerde hastanın idrar çıkarmaya başlaması günler hatta haftalar sonrasına kadar gecikebilmekte, hastanın bu dönemde diyaliz tedavisine devam etmesi gerekebilmektedir.
Mevcut organ nakli yasamız, canlı donörden yapılan ameliyatları akrabalar arasında sınırlamıştır. Ancak 4. dereceye kadar kan ve kayın akrabalığı olması durumunda kişiler organlarını yakınlarına verebilirler. Aslında burada oldukça geniş bir akrabalık bağı ilişkisi tarif edildiğinden, hasta ve hasta yakınlarının birçok seçeneği değerlendirme şansı doğmaktadır. Bunun dışında eşler, evliliklerinde 2 seneyi tamamladıktan sonra birbirlerine organ donörü olabilmektedir. Bunların ötesinde akrabalık bağı olanlar ya da akrabalık bağı olmamasına karşın organını bağışlamak isteyenler, örneğin çok yakın arkadaş gibi, için de Sağlık Bakanlığı denetiminde oluşturulmuş olan etik kurullara başvurulması gerekmektedir. Etik kurulun uygun görmesi durumunda akraba olmayanlar arasında da organ bağışı mümkün olabilmektedir.
Böbrek naklinde önemli kuralların başında kan grubu uyumu gelmektedir. Her ne kadar kan grubu uyumsuz nakiller ile ilgili çalışmalar ve uygulamalar olsa da, bu durumda organı reddetmemesi için alıcıya normalin çok üzerinde tedavi uygulanması gerekmektedir. Bu tedaviler çok yüksek maliyetli olmasının yanı sıra alıcıya yüklenen bazı riskleri de beraberinde getirmektedir, üstelik sonuçlarda kan grubu uyumlu nakillere göre daha kötüdür.
Kan grubu dışında bakılan diğer bir özellik doku uyumudur, alıcı ve vericinin doku uyumu ne kadar fazla ise transplantasyonun özellikle uzun dönem başarısı da o kadar iyi olmaktadır. Günümüzde geliştirilen immünsupresif ilaçlar ile doku uyumu eskiye göre önemini büyük ölçüde yitirmiştir.
Böbrek nakli donör adayı olarak başvuran hastada kan grubu uyumu var, akrabalık bağı kanunlara uygun düzeyde ise çok detaylı bir araştırma başlatılır. Burada kritik karar verilmesi gereken noktalardan birisi de kişinin bu kararı tamamen kendi özgür iradesi ile hiçbir etki ve baskı altında kalmadan vermiş olduğuna ikna olunmasıdır. Donör adayı, tıbbi özgeçmişinin detaylı sorgulanmasından sonra (geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, bilinen hastalıkları, kullanmakta olduğu tedaviler, ailesinde bilinen hastalıklar, alkol, sigara gibi alışkanlıkları) ayrıntılı olarak tüm organ ve sistemlerini kapsayacak şekilde muayene edilir. Muayenenin normal olması ve hastanın geçmişinde donör olmaya engel olacak bir hastalığının olmaması durumunda, alıcı ile arasında doku uyumsuzluğu olup olmadığının anlaşılması için cross match adı verilen tetkik yapılır, burada donörün kanında bulunan lenfositler alıcının serumu ile laboratuar ortamında karşılaştırılır ve oluşacak reaksiyona bakılır, pozitif sonuç alınması transplantasyon için kontrendikasyon oluşturur. Kan ve idrar tahlilleri yapılır, elektrokardiyografi ve akciğer grafisi çekilir. Böbrek fonksiyonlarını daha iyi değerlendirebilmek amacı ile 24 saat idrarı toplanır, kreatinin klerensine ve idrarda protein kaçağının olup olmadığına bakılır. Adım adım devam edilen bu testlerde aday sağlıklı bulunursa daha ileri tetkiklere geçilir, sintigrafi ile her 2 böbreğin süzme fonksiyonu ayrı ayrı değerlendirilir. Kontrastlı çekilen karın bilgisayarlı tomografisi (BT) ile hem karın içi diğer organlar değerlendirilirken, hem de böbreklerin yapısı, damarları, boşaltım sistemleri ile ilgili ayrıntılı bilgilere ulaşılmış olunur. Son yıllarda BT anjiyografi, hem konvansiyonel anjiyografinin, hem de intravenöz pyelografinin yerini alan tetkik olmuştur. Gereken durumlarda daha ayrıntılı bir değerlendirme için donör adayı kardiyoloji, göğüs hastalıkları, kadın doğum hastalıkları, üroloji, psikiyatri uzmanları tarafınca da muayene edilir. Sayılan tüm bu tetkik ve incelemelerin normal olması durumunda kişinin böbrek nakli donörü olabileceği kabul edilir.
Canlı donör olabilmek için 18 yaşını doldurmuş olmak ve zeka düzeyinin kendi kararlarını verebilecek düzeyde olması gerekmektedir. Üst yaş sınırı ise tartışmalıdır, yukarıda sayılan tüm tıbbi incelemelerden sorunsuz olarak geçmiş tüm erişkinler canlı donör adayı olarak kabul edilebilirse de, artan yaş ile birlikte organların da yaşlanacağı gerçeği göz ardı edilmemelidir. Böbrek fonksiyonları tamamen normal olsa da diyabetik olmak kişinin böbrek donörü olması için kontrendikasyondur. Eskiden kesin kontrendikasyon olarak kabul edilen hipertansiyon varlığı, böbrekte taş varlığı günümüzde belli şartlarda kabul edilebilir özellikler arasında kabul edilmektedir. Bunların dışında donör adayında enfeksiyonların varlığı, özgeçmişinde malignansi tanısı almış olması, yine donör olmasını engelleyecek faktörlerdir.
İlk laparoskopik donör nefrektomi ameliyatı 1995 yılında Ratner ve ark tarafınca gerçekleştirilmiş, aradan geçen yıllar içinde birçok merkezin uyguladığı bir ameliyat yöntemi olarak kabul görmüştür. Bu yöntemi benimseyen merkezler, ameliyat sonrası ağrının daha az olduğunu, hastanede yatış ve kişinin işine dönüş süresinin kısaldığını ve özellikle de kozmetik sonuçların çok daha iyi olduğu iddiaları ile yöntemi savunmuştur. Ancak bizim de genel olarak uyguladığımız, küçük insizyon ile yapılan açık donör nefrektomilerde de sayılan bütün bu avantajlar geçerli olmakla birlikte, gerek donör gerekse çıkarılan böbrek açısından daha güvenli bir cerrahi prosedür uygulanmış olmaktadır.
Karaciğer Donörü
Karaciğer nakli bekleyen hastaların böbrek hastalarına göre önemli bir dezavantajı vardır, bu hastalar için hemodiyaliz ya da periton diyalizi gibi alternatif bir tedavi yöntemi olmadığından kendilerine uygun bir organ bulunup nakil yapılmazsa, yaşamlarını kaybetme gerçeği ile karşı karşıya kalmaları kaçınılmazdır. Kadavradan karaciğer nakli bekleyen hastaların büyük çoğunluğu bekleme döneminde hayatlarını kaybetmektedir, bu sorun organ bağışı oranlarının çok düşük olduğu ülkemizde büyük önem kazanmaktadır. Yani burada canlı donörlerin varlığı gerçek anlamda hayat kurtarıcı olmaktadır. Bu yöntemle alıcının genel durumu çok bozulmadan, planlı ve hazırlıklı bir ameliyat yapılması da sağlanmış olacağından ameliyatın başarı şansı artmaktadır.
Canlı vericili karaciğer naklinde böbrek donörlerinde sayılan genel prensiplerin hepsi geçerlidir, ancak karaciğer nakli ameliyatı çok daha majör ve komplike bir cerrahi işlemdir. Karaciğer donörlerinde de kan grubu uyumu aranmakla birlikte, doku grubu uyumu aranmaz. Böbrek nakli donörlerinden farklı olarak, burada 2 adet organın birisinin alınması söz konusu değildir, tek olan organ ikiye bölünerek bir kısmı nakledilmek üzere çıkarılmaktadır. O nedenle hacimsel bazı hassas hesaplamalar devreye girer, çıkarılan ve nakledilecek karaciğer dokusu, alıcının vücud ağırlığına göre hesaplanmalıdır, olması gerekenden daha küçük hacimde greftin çıkarılması ve nakledilmesi, alıcıda “small for size sendromu” gibi hayatı tehdit edebilecek komplikasyonları beraberinde getirebilir. Tabi alıcıya yeterli hacimde greft çıkarılırken daha önemlisi, donörü riske sokmayacak düzeyde karaciğer dokusunun geride bırakılmasıdır. Bu hacim ölçümleri BT eşliğinde gerçekleştirilir. Genel kabul edilen oranlar alıcıya kendi vücud ağırlığının en az %1’i kadar greftin nakledilmesidir, yani 70 kg bir alıcı varlığında 700 gr kadar karaciğer greftinin nakledilmesi gerekmektedir. Donörün riskinin azaltılması içinde karaciğerin en az %35’inin geride bırakılması gerekir. Ayrıca karaciğerin vasküler ve biliyer anatomisinde de çok çeşitli varyasyonlarla karşılaşmak mümkündür, bu anatomik varyasyonların bazıları kişinin karaciğer donörü olarak kullanılmasını engelleyecek düzeyde olabilir. Karaciğer donörü olarak başvuran hastaların büyük çoğunluğu bu detaylı tetkikler sırasında elenmektedir. Bütün bu aşamalardan geçen donör adaylarına son olarak karaciğerin histopatolojik yapısını değerlendirmek amacı ile karaciğer biyopsisi yapılır. Her ne kadar bazı transplant merkezleri bu aşamayı sadece şüphelenilen olgularda yapmayı tercih etse de, viral hepatitlerin, kronik hastalıkların çok görüldüğü Türkiye gibi ülkelerde biyopsinin rutin yapılmasının daha doğru olduğunu düşünüyoruz. Edindiğimiz tecrübelerde bu düşüncemizin doğruluğunu kanıtlamaktadır.
Karaciğer donör cerrahisi ciddi morbidite hatta mortalite riski taşıyan majör bir cerrahidir. Karaciğer donör cerrahisinin öngörülen mortalite riski %0.5 kadardır, ameliyat sonrası komplikasyon riski ise %20-30 kadar olabilmektedir. Potansiyel donör adayları bu ameliyat sonrası görülebilecek komplikasyonlar ve riskleri açısından çok detaylı bir şekilde aydınlatılmalıdır. Verici adayları hazırlık tetkiklerinin herhangi bir aşamasında bu kararlarından vazgeçme hakkına sahiptir ve böyle bir durumda kararlarına saygı göstererek kendileri desteklenmelidir.
BÜTF’deşuanakadar1333 canlıdonördenböbreknakli,ayrıca243 canlıdonördenkaraciğernakliameliyatıgerçekleştirilmiştir. Canlıdonörlerinyaklaşık %75’i alıcının 1.dereceakrabası, çoğunlukladaanneyadababasıoldu.Donörlerinhastanedekalışsüresiortalam 7 gündüveortalamaameliyatsüreleri 325 dakikaydı, %93 donördeameliyatsırasındakantransfüzyonugereksinimiolmadı. Donörlerinhiçbirindemortalitegözlenmemişolmasınakarşılık, canlıkaraciğerdonörlerimizde %9,8 oranındaameliyatsonrasidonemdemorbiditesaptanmıştır.
Canlı donör cerrahisinde ödün verilmemesi gereken ilke donörün asla riske atılmamasıdır. Hazırlık aşamasında saptanan en ufak sorun, eğer donöre yüklenen riski artırma ihtimali taşıyorsa ameliyat tereddütsüz iptal edilmelidir. Amaç canlı donörlerden yapılan organ nakillerini değil, beyin ölümü gerçekleşen kadavra donörlerden organ bağışı oranlarını artırmak olmalıdır. Ancak canlı donör organ nakli seçeneğinin hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olabileceği de unutulmamalıdır.